系部名稱：專業(yè)：班級：組別：

　　人數(shù)：實習(xí)性質(zhì)：指導(dǎo)教師：

　　實習(xí)起止日期：年月日至年月日實習(xí)基地(實習(xí)單位)名稱：

　　填表說明

　　1、實習(xí)單位按實習(xí)準(zhǔn)備、組織管理、實施過程的具體情況，在左欄諸項中劃勾進(jìn)行評議。

　　2、歡迎對我校實習(xí)情況提出寶貴意見及建議。

　　3、此表一式三份，實習(xí)完畢后，由帶隊老師帶回或由實習(xí)單位直接郵寄，由系部簽署處理意見后，交教務(wù)處一份，另系部、教研室各保留一份。

　　實習(xí)單位鑒定:

　　實習(xí)單位：

　　(蓋章)

　　指導(dǎo)教師鑒定(包括實習(xí)成績):

　　教師簽名：

　　系主任意見：

　　系主任簽名

　　實習(xí)中存在的問題及改進(jìn)意見：

以上是實習(xí)自我鑒定表范文，希望對大家有所幫助