城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療）之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風險。那么2018年云南城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例及范圍政策規(guī)定有哪些？高考升學網(wǎng)整理了以下相關內(nèi)容，希望對您有所幫助！

第一條為加強醫(yī)�；�金收支預算管理，建立醫(yī)院主動控費機制，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，充分保證醫(yī)療質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療，制定本辦法。

第二條本辦法適用于云南省醫(yī)療保險基金管理中心（以下稱省醫(yī)保中心）協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的省本級職工醫(yī)保住院費用中屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病補充醫(yī)療保險支付的費用。

第三條納入本辦法結(jié)算范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)為省本級職工醫(yī)保人員住院較多且管理較為規(guī)范的30家定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）。

第四條2018年年度預算總額62000萬元，按照30家醫(yī)院2017年各月實際發(fā)生費用占總費用的占比，2018年各月預算額度詳見附件1。

第五條遵循疾病診斷分組的付費理念，以ICD-10疾病編碼和ICD-9CM-3手術操作編碼為基礎，根據(jù)住院患者疾病診斷、手術名稱、項目名稱，按照臨床專家建議，結(jié)合上海聯(lián)眾DRGs分組系統(tǒng)及云南省專家指導意見，確定了724個病組，并采集全省各醫(yī)院2015年1月至2017年3月實際發(fā)生醫(yī)療費完成權重計算。具體權重詳見附件2。

第六條按相同級別相同標準的原則，根據(jù)30家醫(yī)院2016年和2017年省本級職工醫(yī)保出院患者實際發(fā)生醫(yī)療費用及DRGs分組情況計算支付費率，2018年費率具體詳見附件3。

第七條對于入組正確，但患者實際費用大于或等于標準的2.0倍及小于或等于標準的0.3倍的病例，按項目付費方式與醫(yī)院在月度預算總額內(nèi)進行結(jié)算。按項目過高病例不得超過當月本院省本級職工醫(yī)保出院患者的5%，按照虧損費用的高低進行排序，將虧損最嚴重的病例優(yōu)先列入按項目付費(過高)，對于四舍五入導致的未取滿5%的情況，將多取一人列入按項目付費(過高)。

第八條計算公式

每一出院患者結(jié)算費用A=病組權重×對應費率

患者住院規(guī)定補償比（報銷比例）B=（基本醫(yī)療基金支出+大病醫(yī)療基金支出）÷（基本醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額+大病醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額）

每一出院患者基金支付費用C=（A-全自費金額-掛鉤自付金額-起付線自付金額）×B

按項目付費費用D=（基本醫(yī)�；�金支付+大病費用支付）

調(diào)節(jié)系數(shù)E=月度總額控制標準÷（∑C+∑D)

醫(yī)院結(jié)算支付費用F=（∑D+∑C）×E

第九條實行“按月?lián)芨�，按月結(jié)算，年末清算”的方式，即2018年1月至11月根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用進行撥付，按照DRGs付費每月結(jié)算，2018年12月費用待年末清算完畢后，再行撥付，多退少補。定點醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)出現(xiàn)欺詐醫(yī)療保險基金行為的，結(jié)余不獎。

第十條對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量進行年度考核，并依據(jù)考核得分確定清算費用。

（一）考核指標：

1.人次人頭比

2.住院期間要求參�；颊咴簝�(nèi)或院外自費購買藥品或耗

材人數(shù)

3.有效舉報投訴

4.過度編碼或過度診斷

（二）考核方式

1.人次人頭比的考核以各定點醫(yī)療機構(gòu)本院2016年1月至2017年12月的人次人頭比為考核指標，每超過一個百分點扣0.5分。詳見附件4。

2.住院期間要求參�；颊咴簝�(nèi)或院外自費購買藥品或耗材人數(shù),每查實1例扣0.5分，上不封頂。

3.有效舉報投訴每次扣0.5分，上不封頂。

4.過度編碼或過度診斷。省醫(yī)保中心將委托省本級DRGs支付試點專家組，組織定點醫(yī)療機構(gòu)病案、醫(yī)務、醫(yī)保、臨床等部門及科室專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)出院病歷的第一診斷選擇、其它診斷及手術操作填寫是否如實反映患者住院真實病情、診斷、治療等進行檢查評估，如經(jīng)檢查評估發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度編碼或過度診斷，并導致分組權重過高的病歷，將扣除該病歷住院結(jié)算的醫(yī)�；�金支付費用，不再結(jié)算支付，并對相關情況進行通報。

（三）考核結(jié)算公式

指標考核采取百分制扣分法進行統(tǒng)計，總分值保留四位小數(shù)。

月度清算費用＝定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付費用F×（考核得分÷100）

第十一條為提高醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)治療能力范圍內(nèi)的疑難危重患者，將新技術新項目等特殊病例作為出組病例，省醫(yī)保中心按項目付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)在年度預算總額外進行結(jié)算。該部分費用由定點醫(yī)療機構(gòu)在每月結(jié)算前申報，申報時附新技術新項目出院患者清單及新技術新項目申報資料復印件。新技術新項目申報病例不超過當月本院省本級職工醫(yī)保出院患者的1%。

第十二條省醫(yī)保中心定期對納入按項目付費的病例進行檢查，若發(fā)現(xiàn)存在不合理醫(yī)療不合理費用的情況，將按服務協(xié)議進行處理。

第十三條符合“病種付費”的住院醫(yī)療費用，按照病種結(jié)算管理辦法執(zhí)行。

第十四條省本級參�；颊呷朐汉笠虿煌�疾病連續(xù)在兩個科室住院的，按兩個疾病費用標準結(jié)算。

第十五條在運行過程中，出現(xiàn)分組、DRGs費用標準、預算總額及相關配套政策與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院實際情況差異過大時，省醫(yī)保中心進行適時調(diào)整。

第十六條為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的診療、疾病編碼、入組等行為，形成相互監(jiān)督的機制，各定點醫(yī)療機構(gòu)的費用、結(jié)算、編碼、入組等信息相互公開，可互相查閱。

第十七條本辦法的執(zhí)行時間為2018年1月1日至12月31日。