醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么？在報(bào)銷時(shí)，很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷，有些藥品卻不給報(bào)銷，尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報(bào)銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，醫(yī)保對(duì)每個(gè)人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

1、特藥范圍

《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》中埃克替尼口服常釋劑型、吉非替尼口服常釋劑型、伊馬替尼口服常釋劑型、達(dá)沙替尼口服常釋劑型等4個(gè)乙類藥品及36個(gè)國家談判藥品納入我市特藥管理范圍(詳見閱讀原文 黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品目錄)。

2、保障對(duì)象

特藥的保障對(duì)象為參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同)，正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡(jiǎn)稱“參�；颊摺�)

3、待遇保障

(一)住院費(fèi)用支付待遇。參保患者住院發(fā)生的特藥費(fèi)用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，剩余部分再按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

(二)門診或藥店費(fèi)用支付待遇。參�；颊甙匆�(guī)定在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購買特藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，再按我市規(guī)定的乙類藥品住院自付比例進(jìn)行自付，剩余費(fèi)用按參�；颊呔歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行;按規(guī)定在我市特藥定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行;按規(guī)定在異地門診或藥店購藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，按異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。參�；颊唛T診或定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，不設(shè)起付線。

(三)相關(guān)政策銜接。參�；颊呤褂锰厮幍膫�(gè)人自付費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。門診或藥店使用的特藥報(bào)銷金額不計(jì)入門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助限額范圍。

就醫(yī)購藥管理

1、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制

在我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇信譽(yù)口碑好、專業(yè)技術(shù)水高、醫(yī)療設(shè)施完備、服務(wù)管理規(guī)范且具有相關(guān)臨床專業(yè)診療資質(zhì)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入我市醫(yī)保特藥定點(diǎn)管理范圍。

2、建立責(zé)任醫(yī)師管理機(jī)制

在我特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本院選擇品德優(yōu)良、專業(yè)技術(shù)水高，具有高級(jí)醫(yī)療技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任特藥責(zé)任醫(yī)師，填寫《黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參�；颊咛峁┒�點(diǎn)診療服務(wù)，包括疾病診斷、開具特藥處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診追蹤觀察等。

3、建立定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制

在我市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中，選擇信譽(yù)良好、服務(wù)周到、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備的，作為特藥定點(diǎn)零售藥店。愿意承擔(dān)特藥服務(wù)的藥店，須填寫《黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》(見閱讀原文下載附件3 黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、方便群眾、公正公開”的原則，組織遴選確定。

4、實(shí)行特藥待遇資格備案制

參�；颊呓�(jīng)診斷需使用特藥治療的，需選擇一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特藥定點(diǎn)零售藥店作為本人定點(diǎn)購藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

參�；颊呱暾�(qǐng)時(shí)需提供材料為：

申請(qǐng)資料

身份證(社會(huì)保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(如基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等)和照三張，填寫《黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱“《申請(qǐng)表》）

并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師及醫(yī)保管理部門確認(rèn)。參�；颊哌x定特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后，無特殊原因不得隨意提出更改申請(qǐng)。

參保患者持《申請(qǐng)表》及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的特藥處方，在特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受特藥待遇。參�；颊摺渡暾�(qǐng)表》的確認(rèn)和特藥處方開具原則上為同一責(zé)任醫(yī)師。

報(bào)銷比例

在職職工醫(yī)保報(bào)銷比例：

1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。

注：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。

如果是住院的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。

而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。

住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)：

注：如住的是三級(jí)醫(yī)院。

1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;

2、3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;

3、超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%;

4、退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60%。

農(nóng)村報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

核后可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)分段按比例(35%—70%)結(jié)算補(bǔ)償金額，每人每年度補(bǔ)償金額累計(jì)最高為2萬元。

少兒報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

1、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)不設(shè)起付線，報(bào)銷65%;二級(jí)醫(yī)院起付線為300元，報(bào)銷60%;三級(jí)醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷55%。

2、門診特殊病報(bào)銷待遇。門診特殊病在一個(gè)年度內(nèi)起付線為300元，最高支付限額和報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特殊門診病種包括：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、癌癥的放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術(shù)后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。

3、門急診報(bào)銷待遇。在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，起付線為800元，最高支付限額為3000元，補(bǔ)助30%。

報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。