姓名

性別

出生年月

照片

（報(bào)名時(shí)招生學(xué)校加蓋騎縫章）

畢業(yè)

學(xué)校

報(bào)考專項(xiàng)

（細(xì)項(xiàng)）

專項(xiàng)素質(zhì)

專項(xiàng)（技能）

考核項(xiàng)目

成績

考核細(xì)項(xiàng)

成績

合計(jì)得分（總成績）：

評委簽名：

考生承諾

考生本人及家長已獲知并理解學(xué)校特長生報(bào)名相關(guān)規(guī)定和要求，承諾所提交考生本人的報(bào)名資料真實(shí)，對此表格所填報(bào)內(nèi)容負(fù)責(zé)。

考生及家長簽名：

電 話：日 期：

備注：1.考生基本情況由考生本人填寫，加為必填項(xiàng)目，專項(xiàng)素質(zhì)和專項(xiàng)（技能）由考核組填寫。2.該表由招生學(xué)校妥善保管，留作備查。